精神障碍患者失眠了，会用什么药？
明天，3月21日是第17个世界睡眠日，今年世界睡眠日的中国主题是“健康睡眠远离慢病”。失眠，对于健康人是一种痛苦和煎熬，影响生活质量。失眠与精神疾病和其他慢性疾病有千丝万缕的联系。在精神障碍患者中常见失眠症状，约90%的抑郁症患者、80%的躁狂症患者和60%的酒精依赖患者存在失眠问题。失眠也会诱发精神障碍疾病，失眠症状的患者发生抑郁症的风险会增加一倍。失眠和精神疾病之间具有复杂的双向关系。
目前，很少有关于失眠与精神疾病治疗的明确指南。由于催眠药物（如佐匹克隆和短效苯二氮卓类药物）具有潜在的依赖或滥用风险，指南建议最多使用2-4周。但实际临床中，精神科患者催眠药物的使用时间会更长，并且剂量也会超过推荐剂量。临床中，治疗精神障碍患者的失眠会使用苯二氮卓类催眠药和具有镇静作用的精神病药物（抗抑郁或抗精神病），这些药物的处方情况如何呢，我们来看一项来自新西兰精神科的相关调查，是否跟您的处方习惯相似？
通过对277名精神病患者的调查显示：在住院患者中，23%的患者服用两种或多种催眠药，最常见的三种催眠药是佐匹克隆、喹硫平和苯二氮卓类。佐匹克隆是住院患者中最常用的催眠处方药（33%），门诊中处方率排第三（21%）。同时佐匹克隆的中位日剂量为7.5mg（范围：3.25-15mg），三分之二的处方在推荐计量内。68%的处方佐匹克隆的门诊患者使用超过三个月，33%的住院患者超过三个月。
喹硫平是门诊中最常使用的治疗失眠药，平均剂量为192mg（范围：12.5-900mg，中值：75mg）；在住院患者中为第二处方药（25%），平均剂量为154mg（范围：12.5-800mg，中值：100mg）。60%的门诊患者，将喹硫平作为催眠药使用，而非抗精神分裂药；60%的住院患者将喹硫平作为辅助催眠药物。门诊患者中，46%的患者使用喹硫平作为催眠药超过三个月，而住院患者为20%。
劳拉西泮（40%）是住院患者中最常见的苯二氮卓类药物，其次是替马西泮（33%）、氯硝西泮（20%）和地西泮（7%）。在门诊患者中，氯硝西泮（47%）是最常用的苯二氮卓类药物，随后是劳拉西泮（20%），替马西泮（17%）和地西泮（13%）。换算成地西泮当量，住院患者的苯二氮卓类药物平均日剂量为11.6mg（范围：2.5-50mg），门诊患者为8.7mg（范围：2.5-25mg）。总体上，苯二氮卓类药物是最常处方的催眠药物。处方超过三个月，63%的门诊患者和40%的住院患者，使用会超过三个月。
此外，处方的其他具有催眠效果但较不常用的药物有：抗组胺药、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、可乐定、褪黑激素、奥氮平，丙戊酸钠、卤哌啶醇、米氮平、氯丙嗪、氯氮平、利培酮和文拉法辛。
讨论
在处方催眠药物时，应考虑长期处方安眠药的依赖性和其他有害后果（跌倒和骨折、认知下降和驾驶受损的风险增加）。然而，风险-收益分析还应该考虑慢性失眠可能导致抑郁和焦虑，也可能损害认知，提高自杀的风险，具有长期的情绪痛苦和身体健康风险。鉴于精神科医生处方催眠药物的复杂性，有专家指出，现有指南可能太狭窄。
喹硫平是最常见的规定“超说明书使用”的药物（23％）。63%的门诊患者处方喹硫平用于治疗失眠，接近60%的门诊患者使用超过三个月。虽然喹硫平的镇静作用已较为明确，但仍需注意两点：其一，临床医生知道超说明书使用应考虑这样处方的伦理困境；其次，即使在相对低的剂量下，喹硫平也可能导致体重及其相关的长期副反应。
总体上，催眠药（佐匹克隆、苯二氮卓类）是精神科治疗失眠最常用药物，但使用时间常超过建议使用时间（最多四周）。喹硫平常超说明书使用治疗失眠。在临床实践中，鉴于失眠和精神疾病之间的关系的复杂性，催眠药物很难遵照指南使用，应以临床实际为依据用药。
图片来源：网络
Huthwaite M, Cleghorn M, MacDonald J. ‘Out of the frying pan’: the challenges of prescribing for insomnia in psychiatric patients[J]. Australasian Psychiatry, 2014, 22(3): 288-291.
小编：路飞
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